Restration & Prosthodontics

ラバーダム
防湿

ラバーダム防湿

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エナメル質より先の象牙質は菌が触れてはいけない層です。唾液の中で歯を削ることは避ける必要があります。またその後の即時接着(immediate dentin sealing)の効果を得るためには根管治療と同じ理由でラバーダム防湿が本来必須です。虫歯治療においては、正確に虫歯を取り切ることで感染物を取り除くことと、その後再度、虫歯菌が触れる前、触れることなく接着剤の役割と傷口の封鎖および歯の失われた部分の回復のため、コンポジットレジンなどの材料で封鎖をする必要があります。
ラバーダム防湿をしていない場合、削っている最中にも虫歯菌を含む唾液や息、道具で感染させてしまうことになりかねないし、接着剤の効果は半減するため、虫歯治療をしているのか新たに感染を深部に進めているのかわからないことになります。
予防以外で歯科治療の初めの一歩である虫歯治療が適切に行われないことは、歯を失うことに直結します。
根管治療でラバーダムが必要だと言うことは少しづつ患者様に伝わりつつあるようですが、虫歯治療やセラミックスなどの装着操作時などの場面でも可能な限りラバーダムをすることが治療の質を向上させることは明らかになってきていますし、欧米諸国や我が国でもトップレベルの歯科医師にとってはもはや常識となりつつあります。
※ラバーダム防湿についての詳細は根管治療成功のポイントのラバーダムの項をご参照下さい。

まだあなたはラバーダムをしない
歯科治療を普通のことと考えますか?

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最小限の切削
(削る量を最小限にすること)

最小限の切削

小さな道具が必要になります。通常使用される器具に比べ、高価な器具も含みます。
これらはその多くが消耗品です。最小限に削ることはとても大事で歯自体の剛性を低下させてしまうことを防ぐことができるため、二次的な破折やクラック(歯が割れることやヒビが入ること) 自体の予防につながることで二次カリエスと呼ばれる新たな虫歯の予防につながります。
当たり前のことなのですが、歯は削れば削るほど薄くなり、小さくなってしまいます。
そのようになってしまった場合いくら正確に人工材料で回復しても、歯の強度は弱まるばかりです。
しかし一方で、虫歯は正確に取り切り、虫歯菌を可能な限りいない状態にしなければならないのです。 そのため我々に求められることは必要なだけ虫歯や歯を削り、必要のないところは削らないということです。これはMI(ミニマルインベンション、ミニマルインターベーション)などと言われるものです。

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余計なところを削らないためにはマイクロインストゥルメントと言われる、通常の器具よりもはるかに小さい器具を使用します。その器具は繊細であり、消耗が早かったり壊れやすく、また高価なため、保険診療では使用することは難しいです。 また時間も限られているため、効率性を重視し、ある程度大きな器具で効率的に削除することが一般的で、必要ない部分も含めて削ってしまっていることも多くなってしまいます。
またそのために歯の耐久性を弱くしてしまったり、早い段階で神経をとることにつながってしまいます。 そもそもラバーダムとマイクロスコープを使用していないと必要ないところなのか必要なところかも判別が難しいと言えるかもしれません。

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    お米にシャープペンシルで
    「あいうえお」と書いてみています。

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    同じことをマジックペンで行ってみます。
    結果はどうでしょうか?

マイクロスコープで拡大することは当然とし、
拡大しても道具が適切でないと意味がありません。

あなたの受けた虫歯治療はこのような
繊細な配慮がされていたでしょうか?

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虫歯やマイクロクラックの
視認、確認

虫歯やマイクロクラックの視認、確認

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マイクロスコープやルーペにより、虫歯の取り残しの有無やマイクロクラック(歯に入ったヒビ)の確認を行います。裸眼では、十分に確認することは難しいと考えます。
歯の治療において私たちや患者様を悩ませるものの一つに、クラックや破折と言われるものがあります。これは多くの場合、かみ合わせや金属やセラミックスの詰め物の不適切な接着や設計により起こります。また金属はそもそも歯と接着しないためにそのようなことはとても起こりやすいと言えます。
天然の歯にクラックが入ることは程度に差はあれど、一般的でなかなか防ぐことは難しいと言えます。
しかし、後者の問題は金属を使用しないことや、セラミックスで適切に接着や設計を行うことである程度予防できます。(下図)
クラックの存在に気づき、そこを削って修復するのか、その部分を被せ物で覆う必要があるのかなどを判断するには、そもそもクラックの存在に気づいていない歯科医師には判断することすらできません。

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歯のクラックの話を
されたことがありますか?

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切削部分の
即時修復

切削部分の即時修復、確認

削られた歯(歯質)は感染を起さないように即時に材料で覆われる(修復)される必要があります。
1に述べたようにラバーダムなしの環境下で唾液などにさらされてしまっては、虫歯などの細菌が侵入してしまいます。またその接着効果を最大限得るためにも、ラバーダムがされていないことは適切な処置であるとは言えないのです。
多くの歯をすでに失ってしまっている状況下で、ラバーダムがどうしても難しい場面はもちろんあるのですが、まだ初期の段階での虫歯治療では歯の大部分を失っていない場合も多く、そのような場合には、削って露出した象牙質が口腔内にさらされることなく虫歯治療を終えることも可能だと言うことを患者様は知る必要があり、また歯科医師は初期段階でそのような処置が可能か検討するべきだと思われます。このようなことは20年近く以前より言われていることなのですが、現状の一般的な我が国の歯科診療では重んじられているとは言えないのかもしれません。
昨今の欧米のトップデンティストの間ではIDS(イミディエイトデンティンシーリング)と言われ、虫歯、修復治療において再びとても注目されています。
これらはやはり、接着材料の技術が進んだことや、マイクロスコープなどの機器の発展により以前よりも確実な処置ができるようになったことや、インプラントなどの治療で少なからず問題が散見されることを受け、より予防的な処置、早期に適切な処置を行うことへの要求が高まったからだと考えられます。その点において我が国ではとても遅れています。
それは、保険診療により、歯を可及的に削らないようにすることや十分な時間をとってラバーダムをすることや、神経を取らずに処置をすることを難しくしていることが挙げられます。 こちらは他で述べている通り、保険診療のメリットの裏返しであるデメリットの部分と言えます。

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虫歯治療の後、どんな材料で
どのような環境で
封鎖してもらったでしょうか?
このように即日に汚染を防ぎ
強度を確保できる接着材料で
回復してもらっていたでしょうか?

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精密修復、
精密補綴

精密修復、精密補綴、確認

齲蝕(虫歯)が取り除かれた状態で即時にすべて修復することもありますが、歯の神経のダメージや状況に応じて、経過観察を行ったり、その後に改めて、精密修復、精密補綴を行うこともあります。
精密修復、精密補綴とは、その後の歯の剛性や強度を鑑みて、最適と思われる方法で歯の失われた部分の一部または大部分を治すことです。
一般的に虫歯の治療では感染してしまった組織を削り取ることで行います。
一部歯科医師による、歯を削らないで治すという方法が見られますが、今のところ、虫歯を削らないで良いというコンセンサスは得られておらず、世界標準ではありません。あくまでその先生の意見という範囲にとどまってしまうのが現状です。そのため歯科医師は前述の通り、出来る限り削る歯を減らして処置を行うことを考えます。
また削ることで一部を失い残った歯の量やコンディションによりその後の処置を決めます。
つまり、処置前に大方の予想はつきますが、実際は虫歯治療を行ってみないと、その後何を被せるのか 詰めるのかなどは正確にはわかりません。
そのため、最初に費用はいくらかかるのか、削る量はどのくらいなのか、神経は取らなくていいのかなどは大まかなことでしかお答えできないこともあります。最初に費用や処置がはっきりしている場合は歯科医師が最初から処置を決め打ちで行っている可能性があり、必ずしもそれが良い結果にならないこともあると考えます。
歯を削る量が少なくて済んだ場合には前述のダイレクトボンディングが行われることが多くなってきています。世界の国々、もちろん我が国でも行うことが多くなってきています。 それはやはり接着システムや接着材料の発展がいちばんの原因と考えられます。
その次はインレー、オンレー、テーブルトップと言われるような一部分をセラミックスで行う方法です。かなりの部分を失ってしまった場合はオールセラミックスクラウンやジルコニアクラウンというものを選択する場合が多くなります。

ちなみにここで述べた材料の選択(マテリアルセレクション)については歯科医師に権限があり、患者様が選ぶものではないように考えます。
巷では患者様が費用に応じて選ぶようなことがされ、そのため歯科医師が3段階くらいの価格に分けてセラミックス自体を売るようなことがされていますが、それらのことはあまり適切だと考えません。その歯にとって良い方法は一つなので、基本的には歯科医師の選択は一択です。
もちろん患者様の予算に合わせて妥協をすることはありますが、その場合は材料や方法でコストカットするのではなく、治療範囲や時期などでコストカットするもしくは、支払いのしやすさのために時期をずらすことやデンタルローンなどの利用を検討される方が適切に処置が行われるものと考えます。
ダイレクトボンディングについては歯科医師の技術に100%依存しますが、被せものに関しては歯科技工士の力がものを言います。国内トップの歯科技工士に依頼しているかどうかが重要であるとも言えます。歯科技工士に支払う賃金を減らして、なんとか利益率をあげようということはあまり関心しません。必要な場合は直接技工士の立ち会いを行う場合もございます。

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